ПН-ПТ: 8:00 —20:00

СБ: 9:00 —16:00

ВС: выходной,
работает скорая помощь

Справочная:

(495) 481-8800(многоканальный)

(499) 242-0735

Главная Полезные статьи Клинические случаи тромбоцитопении

Клинические случаи тромбоцитопении

С.В. Кулешова, А.А. Алтаева, Е.А.Кузнецова

Клинические случаи ложной и  истинной тромбоцитопении в амбулаторной практике.

ФГБУ «Поликлиника №2» Управления делами Президента РФ, 119146, Москва, Россия

Статья посвящена лабораторным нюансам диагностики тромбоцитопений в практике амбулаторно-поликлинического звена. На примере двух разных пациентов показана важность знаний базовых исследований в дифференциальной диагностике ложных и истинных тромбоцитопений.

Ключевые слова: тромбоцитопения, ЭДТА-зависимая тромбоцитопения, подсчёт тромбоцитов по Фонио.


В деятельности клинико-диагностической лаборатории  амбулаторно-поликлинического звена на долю общего анализа крови приходится до 30% от всех  выполненных анализов.

Обычно общий клинический анализ крови состоит из данных гематологического анализатора, а при отклонении в лейкоформуле – и дифференцированного подсчета лейкоцитов в мазке крови при световой микроскопии.

Сегодняшний уровень гематологических анализаторов позволяет выдавать до 70% результатов анализов без микроскопии мазка.

Тем не менее, врач  не должен слепо доверять лабораторным анализаторам, а должен быть последней инстанцией, после проверки и одобрения которой результаты будут валидированы.

В работе врача клинической лабораторной диагностики мелочей не бывает. В потоке работы выбрать из  данных гематологического анализатора те, которые нуждаются в дополнительных исследованиях, непросто. Примером необходимости широкого круга знаний и умений врача КДЛ может служить тромбоцитопения - снижение числа тромбоцитов в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови. К тромбоцитопениям относят состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 х 109/л. Количество тромбоцитов 50х109/л еще позволяет проводить полостные операции при сохранении гемостаза. Количество тромбоцитов ≤ 20 х109/л. относится  к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики [1]. Таким пациентам , согласно национальному стандарту показана трансфузия тромбоцитного концентрата [2].  Для подсчёта количества тромбоцитов унифицированными признаны:

  • подсчёт в крови с помощью гематологического анализатора;
  • подсчёт в мазках по методу Фонио.

Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может быть истинным и тогда потребует немедленных действий согласно тяжести тромбоцитопении. Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может не быть истинным. Тогда оно будет отражать индивидуальные особенности пациента или будет следствием ошибки на преаналитическом этапе.  Кроме  истинных тромбоцитопений возможно снижение количества  тромбоцитов, которое  обычно возникает из-за несвоевременного пропускания крови через анализатор, либо из-за  спонтанной агрегации тромбоцитов. Ложные снижения количества тромбоцитов могут встречаться при широком спектре нарушений, таких как аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные инфекции, хронические воспалительные заболевания. Спонтанная агрегация тромбоцитов может быть проявлением таких факторов как иммунологический (антитромбоцитарные антитела), химический (антикоагулянты) и физический (температурный). Венозная кровь предпочтительнее для проведения общего анализа крови. На сегодняшний день в качестве антикоагулянта используют калийные соли этилендиаминтетрауксусной кислоты – ЭДТА (ethylene-diamine-tetra-acetic acid). ЭДТА-зависимая тромбоцитопения является следствием взаимодействия антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов в присутствии ЭДТА и при воздействии низких температур.  По данным зарубежных авторов на долю ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении  приходится от 0,07-0,11% от всех анализов крови [3].  ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения проявляется в уменьшении количества тромбоцитов, причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после взятия крови. Чтобы избежать агрегации рекомендуется пропускать кровь через анализатор   в промежутке 0-5 мин. или через 1 час и более после взятия крови [4]. В промежутке 5 мин. - 1 час происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови. Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов. 

Мы хотим продемонстрировать важность такой рутинной методики как подсчёт тромбоцитов по методу Фонио. А также двумя клиническими случаями подчеркнуть необходимость  для врача клинической лабораторной диагностики быть не только аналитиком , но и работать с микроскопом.

Первый клинический случай  привычен в амбулаторной практике.

Пациентка М., 1962 года рождения. Обратилась за справкой в бассейн в рамках ежегодной диспансеризации. На момент осмотра активно  жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.6°С. Сознание: ясное. Кожные покровы: розовые. Видимые слизистые розовые. Питание нормальное. Лимфоузлы: не увеличены. Щитовидная железа - не увеличена. Отеков нет. Костно-суставная система без патологии. Тоны звучные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 68 в мин. САД 120/80 рт.ст. ДАД 120/80мм рт.ст Живот: не увеличен, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При выполнении общего анализа крови выявлено резкое снижение количества тромбоцитов – до 15х109/л.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ №_________
Дата направления 5 февраля 2014 г. 12:59
Ф.,И.,О.М, 1962 г.р.
Учреждение ФГБУ "Поликлиника №2" 
Диагноз при направлении:K29.30

ист. бол. № 287
По поручению врача

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Панченкову

5

2 - 10

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

145.00

130.0 - 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.75

4.00 - 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

40.6

40 - 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

85.5

80 - 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

30.5

26 - 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

35.7

30 - 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

15

150 - 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

35.7

5 - 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

5.1

1 - 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

59.2

5 - 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.1

0.8 - 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.3

0.1 - 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

3.5

1.2 - 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

40.7

33.4 - 49.2

 

Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)

47.7

13 - 43

%

Средний объем тромбоцита (MPV)

13.4

9 - 13

fl

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

18.5

10.8 - 14.9

 

PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)

24

9.8 - 18.0

%

Лейкоциты (WBC)

5.90

4.00 - 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

3

1.00 - 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

59

47.00 - 72.00

%

Эозинофилы

1

0.50 - 5.00

%

Лимфоциты

34

19.00 - 37.00

%

Моноциты

3

3.00 - 11.00

%


Анализ  выполнялся на гематологическом анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария). Препарат для микроскопии был приготовлен и окрашен на аппарате для автоматизированной окраски мазков крови Гематек (HemaTek) ,производитель Bayer Diagnostics. При подсчете лейкоформулы были обнаружены частые и большие  скопления тромбоцитов, что позволило предположить псевдотромбоцитопению. Пациентка была вызвана для повторного анализа крови. Был произведён забор крови и  приготовлены стекла для подсчёта тромбоцитов по Фонио. Унифицированный метод подсчёта в мазках крови (по Фонио) основан на подсчёте числа тромбоцитов в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с последующим расчётом на 1 мкл (или 1 л) крови, исходя из известного содержания в этом объеме количества эритроцитов [5].  Приготовленные, фиксированные и окрашенные препараты по Романовскому — Гимзе микроскопировали с иммерсионным объективом, подсчитывая количество тромбоцитов в тонких местах препарата, где эритроциты  расположены изолированно. В  каждом поле зрения  считали число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок  до тех пор, пока не были просчитаны 1000 эритроцитов. Затем произвели пересчёт по количеству эритроцитов, полученному с анализатора.


Кровь пропустили через анализатор на 4 минуте :

Ф.,И.,О. М, 1962 г.р.
Учреждение
ФГБУ "Поликлиника №2"
Диагноз при направлении:K29.30

ист. бол. №287
По поручению врача

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Панченкову

5

2 - 10

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

145.00

130.0 - 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.7

4.00 - 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

40.6

40 - 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

85.5

80 - 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

30.5

26 - 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

35.7

30 - 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

225

150 - 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

35.7

5 - 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

5.1

1 - 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

59.2

5 - 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.1

0.8 - 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.3

0.1 - 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

3.5

1.2 - 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

40.7

33.4 - 49.2

 

Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)

21.7

13 - 43

%

Средний объем тромбоцита (MPV)

9.4

9 - 13

fl

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

12.5

10.8 - 14.9

 

PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)

11.8

9.8 - 18.0

%

Лейкоциты (WBC)

5.90

4.00 - 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

1,5

1.00 - 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

58

47.00 - 72.00

%

Эозинофилы

1

0.50 - 5.00

%

Лимфоциты

35

19.00 - 37.00

%

Моноциты

4,5

3.00 - 11.00

%


Нормальное количество тромбоцитов подтвердил и подсчёт по Фонио – 235х109/л.

Данная псевдотромбоцитопения не несла геморрагического риска или риска тромбообразования для пациента.

Следующий пример является иллюстрацией истинной тромбоцитопении, подлежащей, согласно стандарту ведения больных Американского общества гематологов,  госпитализации для внутривенного введения иммуноглобулина и глюкокортикостероидов [6].   

Пациент Л, 1991 года рождения. Обратился в поликлинику к дерматовенерологу по поводу геморрагических высыпаний и кровянистых выделений из носа. Самочувствие удовлетворительное. Из анамнеза стало известно, что после длительного пребывания на морозе, в течение двух часов при температуре -24 0С самостоятельно профилактически начал принимать Парацетамол+Фенилэфрин+Фенирамин+Аскорбиновую кислоту. За два дня до обращения  появились первые высыпания, на коже ног, которые в течение  последующих дней распространились по всему телу.
Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективное состояние больного: Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела  36,1 С.
Кожные покровы обычной окраски, геморрагические высыпания по типу множественных петехий размером 1-3 мм. на коже туловища, конечностей, слизистой полости рта. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован, налётов нет.
Система органов дыхания: Над легкими перкуторно легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Чд 16 в 1 мин.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс равен чсс - 82 в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень + 2 см, болезненная при пальпации. Селезенка увеличена. Стул в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Основные данные лабораторного исследования:

Общий анализ крови, проведенный на анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария) выявил лейкопению, относительный лимфоцитоз и полное отсутствие тромбоцитов.

 

Ф.,И.,О. Л, 05.11.1991
Учреждение
ФГБУ "Поликлиника №2"
Диагноз при направлении:L95.80
ист. бол. №8
По поручению врача



Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Вестергрену

10

2 - 15

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

138.00

130.0 - 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.61

4.00 - 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

*37.4

40 - 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

81.1

80 - 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

29.9

26 - 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

36.9

30 - 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

*0

150 - 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

*73.1

5 - 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

2.4

1 - 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

24.5

5 - 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.2

0.8 - 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.1

0.1 - 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

*0.7

1.2 - 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

33.9

33.4 - 49.2

 

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

12.2

10.8 - 14.9

 

Лейкоциты (WBC)

*3.00

4.00 - 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

3

1.00 - 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

*18

47.00 - 72.00

%

Эозинофилы

5

0.50 - 5.00

%

Лимфоциты

*69

19.00 - 37.00

%

Моноциты

5

3.00 - 11.00

%


При подсчёте  тромбоцитов по методу Фонио их количество составило 4х109л.

На основании резко выраженной тромбоцитопении, клинической картины и анамнестических данных пациент был срочно госпитализирован в Центральную клиническую больницу УД ПРФ. Проведенные исследования крови и костного мозга выявили резко выраженные нарушения мегакариоцитопоэза и аутоиммунную природу тромбоцитопении. Был выставлен диагноз аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Полагаем, что вышеизложенные примеры были полезны для повторения алгоритма проведения общего анализа крови и интерпретации  тромбоцитопений.

Если внутренний настрой  врача на то, что все тромбоцитопении являются ложными и не нуждаются в дополнительных исследованиях победит, то  жизнь следующего пациента окажется в опасности. Критические значения тромбоцитов должны быть среди других утвержденных в лаборатории критических лабораторных значений. И ответственность за них необходимо нести персонально врачу клинической лабораторной диагностики.

Внедрение новых технологий в лабораторную практику неизбежно, централизация лабораторной службы - мировая тенденция, но базовые знания и умения не должны уходить на второй план в повседневной работе врача клинической лабораторной диагностики.


  • Национальный Стандарт Российской Федерации Технологи лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований ГОСТ Р 53079.3-2008  4.7.3

Nacional'nyj Standart Rossijskoj Federacii Tehnologi laboratornye klinicheskie. Obespechenie kachestva klinicheskih laboratornyh issledovanij GOST R 53079.3-2008  4.7.3

  • Национальный Стандарт Российской Федерации Кровь донорская и ее компоненты. ГОСТ Р 53470-2009. 

Nacional'nyj Standart Rossijskoj Federacii Krov' donorskaja i ee komponenty. GOST R 53470-2009

  • Alan D.Michelson Platelets. Academic press.2012;989-1011.
  • Методические рекомендации Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. 2007 .

Metodicheskie rekomendacii Gematologicheskie analizatory. Interpretacija analiza krovi. 2007 .

  • Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред.В.В.Меньшикова. Медицина. 1987.

Spravochnik. Laboratornye metody issledovanija v klinike. Pod red.V.V.Men'shikova. Medicina. 1987.

  • George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E., Wasser J.S., Aledort L.M., Ballem P.J., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88:3—40.

 

  1. Кулешова Светлана Вячеславовна, заведующая КДЛ ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ , Москва, 119146, ул. 2-я Фрунзенская, д.4, (ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова) svkul@list.ru
  2. Алтаева Александра Андреевна, канд.мед.наук, заведующая дерматовенерологическим кабинетом ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ
  3. Кузнецова Елена Алексеевна, врач КДО ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ
Отделение платных услуг:

(495) 481-8811(многоканальный)

(499) 242-5665

Регистратура стоматологии:

(495) 481-8822